ทั้งนี้ อุบัติเหตุรถไฟขนส่งสินค้าเฉี่ยวชนรถโดยสารประจำทางบริเวณ “จุดตัดทางรถไฟ” ครั้งนี้ ไม่ได้เพิ่งเกิดครั้งแรก แต่เคยเกิดในอดีตมาแล้ว แถมมีการถอดบทเรียนหลายครั้ง โดยได้เคยมีการวิเคราะห์ เกี่ยวกับ “อุบัติเหตุน่าเศร้า” ในลักษณะดังกล่าวเช่นนี้ไว้… ไม่ได้เกิดจากความผิดพลาดแค่จุดเดียว แต่เกิดจากรูรั่วหลาย ๆ ชั้นที่เรียงตรงกัน ทำให้การแก้ปัญหาต้องแก้แบบองค์รวม เกี่ยวกับ “มุมสะท้อน” น่าสนใจต่ออุบัติเหตุครั้งนี้ที่ “ทีมสกู๊ปเดลินิวส์” จะสะท้อนต่อนั้น เผยแพร่อยู่ใน เฟซบุ๊กโครงสร้างพื้นฐานประเทศไทย Thailand Infrastructure (facebook.com/Thailand.Infra) ที่ได้วิเคราะห์เรื่องนี้ไว้ได้น่าสนใจ โดยไม่ได้สะท้อนเฉพาะแค่อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นครั้งนี้เท่านั้น แต่ฉายภาพ “อุบัติเหตุใหญ่ในระบบคมนาคม” ที่เกิดขึ้นว่า… ไม่อยากให้มองเป็นเพียงแค่อุบัติเหตุเฉพาะหน้า หรือความผิดพลาดของคนใดคนหนึ่ง เพราะไม่ได้เกิดขึ้นมาจาก “รูรั่วเดียว” แต่เกิดจาก “รูรั่วหลายชั้น” ของ “ระบบความปลอดภัย” ที่บังเอิญเรียงตรงกันพอดี โดยมีชื่อเรียกสิ่งนี้กันว่า… ปรากฏการณ์… “Swiss cheese model” ส่วนจะเป็นเช่นไร?
มีรูรั่วอะไรนั้น?
มาดู สำหรับปรากฏการณ์ “สวิสชีสโมเดล” ที่ภาษาอังกฤษใช้คำว่า… “Swiss Cheese Model” ที่ถูกนำมาใช้เปรียบเทียบเพื่อเรียก “รูรั่วของระบบความปลอดภัย” ที่ทำให้เกิด “อุบัติเหตุในระบบคมนาคม” ที่เกิดขึ้นนั้น บทวิเคราะห์ใน เฟซบุ๊กโครงสร้างพื้นฐานประเทศไทย Thailand Infrastructure ได้ให้ความรู้เรื่องนี้ว่า… ปกติแล้ว ระบบคมนาคมที่ปลอดภัย ต้องมีระบบป้องกันภัยหลายชั้น เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุ โดยมักจะประกอบไปด้วยระบบต่าง ๆ ดังต่อไปนี้… ชั้นที่ 1 “กฎจราจร” เช่น มีกฎห้ามรถทุกชนิดต้องไม่หยุดค้างบนจุดตัดทางรถไฟ หรือ ต้องเว้นระยะอย่างน้อย 5 เมตร จากทางรถไฟ ไม่ว่าจะรถติดแค่ไหนก็ตาม, ชั้นที่ 2 “ไม้กั้นและสัญญาณเตือน” โดยเมื่อรถไฟกำลังจะผ่าน ไม้กั้นต้องทำงานสมบูรณ์ และ สัญญาณไฟกับเสียงต้องชัดเจนเพียงพอ เพื่อให้ผู้ใช้ถนนรับรู้และหยุดได้ทัน ชั้นที่ 3 “ระบบอาณัติสัญญาณของรถไฟ” โดยรถไฟไม่ควรได้รับอนุญาตให้ผ่านเข้าสู่จุดตัด ในกรณีที่ ไม้กั้นยังปิดไม่เรียบร้อย หรือ พื้นที่จุดตัดยังไม่ปลอดภัย ซึ่งเป็นไปตามกฎการเดินรถของการรถไฟ, ชั้นที่ 4 “การควบคุมจราจรรอบจุดตัด” ระหว่างทางรถยนต์กับทางรถไฟที่มี “ลักษณะเฉพาะ” เช่น เป็นจุดที่จราจรหนาแน่น หรือมีรถทุกชนิดกับคนเดินเท้าสัญจรใช้งานจำนวนมาก ซึ่งพื้นที่ที่มีลักษณะเฉพาะเช่นนี้ ควรมีมาตรการเฉพาะเจาะจงกว่าพื้นที่อื่น เช่น มีกล้องตรวจจับรถค้างบนราง มีเจ้าหน้าที่ประจำจุดเสี่ยง หรือระบบแจ้งเตือนไปยังศูนย์ควบคุมแบบ Real-time เป็นต้น และสุดท้าย ได้แก่ ชั้นที่ 5 “การแก้ปัญหาเชิงโครงสร้าง” ที่ต่อให้ระบบไม้กั้นดีแค่ไหน แต่ถ้าหาก จุดตัดระดับดินกลางเมืองก็ยังเป็นจุดเสี่ยงโดยธรรมชาติ ทางแก้ที่ถาวรที่สุดคือ “แยกรถไฟออกจากถนน” ไม่ว่าจะด้วยทางยกระดับ ทางลอด หรือการปรับโครงข่ายรถไฟใหม่…นี่เป็น “ระบบความปลอดภัยในระบบคมนาคม” ที่มีการระบุไว้ในบทวิเคราะห์นี้ ที่จำเป็นจะต้องมีระบบหลายชั้นเพื่อป้องกัน เพื่อที่จะลดความเสี่ยง และป้องกันอุบัติเหตุ อย่างไรก็ตาม แต่ถ้าหาก “ระบบมีรูรั่ว” จะทำให้เกิดปัญหา และยิ่งระบบที่มีหลายชั้น ที่แต่ละชั้นก็มีรูรั่ว จนทำให้เกิดปัญหาและความเสี่ยงในระบบความปลอดภัยมากขึ้น โดยการที่ระบบใดระบบหนึ่งมีรูรั่ว หรือมีช่องโหว่มากกว่าหนึ่งรูนี้เอง จึงถูกเปรียบเทียบเป็น “รูโหว่บนก้อนชีส” จนกลายเป็นคำเรียก “สวิสชีสโมเดล” ขึ้นมา โดยนอกจากการฉายภาพถึง “รูรั่วระบบความปลอดภัย” แล้ว ในแหล่งข้อมูลเดิมยังได้มีการเสนอถึง “วิธีอุดรูรั่ว” ไว้ 3 ด้าน ดังนี้… ด้านที่ 1 “อุดรูรั่วระยะสั้น” อาทิ ตรวจสอบไม้กั้น สัญญาณเตือน รวมถึง ติดตั้งระบบป้องกัน Human Error ในจุดตัดเสี่ยงทั้งหมด พร้อมกับทำ Interlocking ระหว่างสัญญาณจราจร และสัญญาณระบบรถไฟ เพื่อระบายรถยนต์ก่อนรถไฟผ่านจุดตัด, ด้านที่ 2 “เร่ง Missing Link สายสีแดง” โดย แยกงานส่วนที่จำเป็นต่อความปลอดภัยออกมาทำก่อน อย่าให้ยึดติดกับความล่าช้าของโครงการที่เกี่ยวข้อง และ ด้านที่ 3 “เดินหน้าวงแหวนรถไฟรอบกรุงเทพฯ” เพื่อที่จะ เติมโครงข่ายรางที่ขาดให้รถไฟสินค้าอ้อมเมืองได้ เพื่อลดการนำความเสี่ยงเข้ามาในพื้นที่เมืองชั้นใน…เป็นข้อเสนอที่ระบุไว้ ทั้งนี้ บทวิเคราะห์ใน เฟซบุ๊กโครงสร้างพื้นฐานประเทศไทย Thailand Infrastructure ได้ทิ้งท้ายโดยย้ำว่า… อุบัติเหตุในระบบคมนาคมที่เกิดขึ้นหลายครั้ง ไม่เฉพาะแค่เพียงอุบัติเหตุที่เพิ่งเกิดขึ้นล่าสุดนั้น เป็นรูรั่วที่ไม่ได้เพิ่งเกิดขึ้น แต่เป็นปัญหาที่พบเห็นเป็นประจำ โดย “สิ่งที่น่ากลัว” คือเมื่อ… ความเสี่ยงเหล่านี้ถูกเห็นเป็นภาพชินตา หรือชินกับปัญหาที่เห็น… จะไม่มีใครรู้สึกว่า…จำเป็นจะต้องรีบแก้ไข?
ทำให้สุดท้าย “สวิสชีสก้อนใหญ่!” จึงยังอยู่.
ทีมสกู๊ปเดลินิวส์
สวิสชีสโมเดล, อุบัติเหตุรถไฟ, ระบบคมนาคมไทย, ความปลอดภัยทางรถไฟ, ข่าวคมนาคม, จุดตัดทางรถไฟ, โครงสร้างพื้นฐาน